terça-feira, 15 de setembro de 2009

Doença de Parkinson


A doença de Parkinson é uma doença progressiva com um quadro clínico rico em sintomas que se não tratados, tornam o paciente dependente. O indivíduo portador desta patologia apresenta uma alteração da postura, um déficit progressivo de equilíbrio e coordenação, tremor, rigidez, uma marcha alterada, bradiciesia, e em estados mais avançados pode apresentar déficits de atenção e aprendizagem, entre outros.
No estágio final da doença o indivíduo eventualmente torna-se preso à cadeira de rodas.

Também nesta fase, o paciente pode ficar confinado ao leito por uma deformidade em flexão de tronco.
Uma complicação séria desta patologia é a broncopneumonia devido a diminuição da mobilidade torácica.
A grande maioria dos pacientes com doença de Parkinson apresentam depressão. Estes indivíduos passam a maior tempo no leito, diminuindo a mobilidade, acelerando o processo de rigidez e dependência.
A terapêutica para a doença de Parkinson (D. P.) está atualmente voltada para o uso de medicamentos, cirurgias e a atuação de profissionais da reabilitação como fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, sendo que não existe cura para a D. P., uma vez que as células do cérebro não se regeneram (CASTRO; CAMMARANO, 2000).
A fisioterapia exerce um papel fundamental no tratamento de indivíduos com doença de Parkinson. Embora a D.P. seja de caráter degenerativo, a intervenção fisioterapêutica torna-se de suma importância para amenizar e conduzir o paciente a um quadro de melhora do estado físico, principalmente nas limitações funcionais de rigidez, bradicinesia ou acinesia e comprometimento dos reflexos posturais causados pela doença, efetuando na manutenção ou aumento das amplitudes de movimento, prevenindo contraturas e deformidades, melhora de equilíbrio, marcha, coordenação, prevenção de fraqueza por desuso, resistência, manutenção da função pulmonar e auto-cuidado (CASTRO; CAMMARANO, 2000). O tratamento iniciado precoce e continuado no decorrer das fases da doença, retarda a incapacidade de realizar as atividades de vida diária (PELISSIER; PERENNOU, 2000).
Numa pesquisa realizada por VILIANI et al (1999) num período de 5 semanas consecutivas, com 20 pacientes com doença de Parkinson, observou-se no final do tratamento uma melhora considerável de todos os pacientes, resultando numa facilitação da realização das atividades diárias destes.
Antes de iniciar o tratamento, é necessário realizar uma avaliação globalizada do paciente, enfocando o grau de rigidez e bradicinesia e o quanto esses sintomas interferem nas atividades da vida diária. Abordar desde o sistema musculoesquelético ao cardio-respiratório, não esquecendo do aspecto psicológico (MELO, 2002). A partir de uma avaliação global, deve-se estabelecer as metas a curto e longo prazo (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
É importante enfatizar técnicas de relaxamento para o paciente com D. P. antes de dar início às terapias, sendo seguido de alongamentos. Para diminuir a rigidez é importante relaxar a musculatura do paciente (CASTRO; CAMMARANO, 2000). O relaxamento pode ser conseguido com balanceio lento e cuidadoso, envolvendo rotação dos membros e tronco, seguindo uma progressão distal para proximal, já que os músculos proximais são com freqüência mais envolvidos que os músculos distais, podendo também fazer uso da terapia aquática Shiatsu e Yoga para se chegar a este fim (MELO, 2002). Pode ser usado um balanço suave e técnicas rítmicas que enfatizam a estimulação vestibular lenta, na produção de um relaxamento generalizado da musculatura de todo o corpo. Uma cadeira de balanço ou cadeira giratória pode propiciar uma ajuda efetiva na redução do tônus e na melhora da mobilidade. A posição de cabeça para baixo, em decúbito ventral sobre um banquinho ou bola grande, pode produzir um relaxamento generalizado através da depressão dos centros medulares (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
Tendo sido conseguido a diminuição da rigidez através do relaxamento, o movimento pode ser iniciado, devendo este ser amplo e em toda a sua amplitude. Como com as técnicas de relaxamento, é mais fácil começar com movimentos distais primeiro e gradualmente aumentar o movimento, indo para os músculos proximais e tronco. A posição sentada é boa para se começar, podendo começar com um balanço de braços aumentado sempre a amplitude (UMPHRED, 1994).
A rigidez acaba por afetar também as fáscias, tensionando estas, ocorrendo bloqueios e estases. Através da pompagem, que consiste em manobras de manutenção de tensão de um segmento e depois de descompressão, ocorre uma diminuição desta tensão, liberando os bloqueios e estases. Os movimento de tensão e descompressão devem ser o mais lento possível (BIENFAT, 1997).
A fisioterapia pode melhorar a capacidade de iniciar movimentos e aumentar a excursão de todos os movimentos, particularmente os de rotação e extensão, que na maioria das vezes está diminuído. Isto porque os pacientes muitas vezes perdem a amplitude de movimento por causa dos tremores, bradicinesia e rigidez. Exercícios de amplitude de movimento podem incluir alongamento passivo, assistência ativa e exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) (DELISA, 1992).
Segundo CASTRO e CAMMARANO (2000) a utilização do alongamento como recurso para manter ou melhorar as amplitudes de movimento e funcionalidade das AVD´s é importante no tratamento de pacientes com esta patologia. A resistência ao alongamento está presente em todas as velocidades de alongamento, ao contrário da espasticidade, em que a resistência depende da velocidade. O alongamento excessivo também pode causar a dilaceração do tecido, formação de cicatrizes, e então mais encurtamento (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993). A terapia pode incluir exercícios de cintura escapular, alongamento de membros superiores e tronco com um cabo de vassoura. Os membros superiores e ombros também podem ser exercitados com uma polia para melhorar a amplitude de movimento (DELISA, 1992). Ocorre perda da mobilidade pélvica, sendo então recomendado a realização de dissociação pélvica (KAUFFMAN et al, 2001)

O uso de estimulação verbal, auditiva e táctil propicia reforço sensitivo e ajuda a aumentar a percepção dos movimentos por parte do paciente (MELO, 2002).
A PNF é uma técnica de abordagem global que envolve procedimentos de facilitação, necessárias para ajudar os pacientes a atingir uma função motora eficiente. Os objetivos que podem ser alcançados com a PNF são a iniciativa motora, aprendizagem de um movimento, modificação da velocidade do movimento, aumento da força muscular, aumento da estabilidade, aumento da coordenação e controle, aumento da resistência, aumento da amplitude de movimento, relaxamento muscular e diminuição da dor (ADLER; BUCK; BECKERS, 1999).
De acordo com esta técnica o movimento funcional é composto por padrões de movimento em massa dos membros e dos músculos sinérgicos do tronco. As combinações dos músculos sinérgicos formam os padrões de facilitação em PNF. Estes padrões combinam movimentos nos três planos (sagital, frontal e transversal). Os padrões dos membros superiores são usados para tratar disfunções utilizadas por fraqueza muscular, incoordenação e limitações articulares.

As diagonais do membro superior são duas: flexão-abdução-rotação externa e extensão-adução-rotação interna; flexão-adução-rotação externa e extensão-abdução-rotação interna. As diagonais de membro inferior são usadas nos mesmos casos que as do membro superior, sendo duas: flexão-abdução-rotação interna e extensão-adução-rotação externa; flexão-adução-rotação externa e extensão-abdução-rotação interna (ADLER; BUCK; BECKERS, 1999).
O treinamento de transferência deve focalizar as atividades que espera-se que o paciente realize. Devem ser consideradas, no mínimo, a mobilidade no leito e transferência para uma cadeira e idas ao banheiro (KAUFFMAN et al, 2001). O rolamento é uma atividade problemática, que deve receber ênfase precoce e intensivamente no curso do tratamento. O rolamento ativo pode ser facilitado pela rotação segmentar em decúbito lateral. Uma vez que seja atingido o controle do decúbito lateral, poderá ser praticado o rolamento desde a posição de decúbito ventral completo para decúbito dorsal, e inversamente. Padrões de cabeça e pescoço também podem ajudar, particularmente a extensão com rotação (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
Outro objetivo a ser alcançado é a manutenção da força muscular. A cadência da resistência precisa ser bastante gradual, permitindo tempo para que o paciente desenvolva força em um grupo de músculos antes de aumentar a resistência e depois fazer as mudanças de direção. Se não for dado tempo suficiente, o terapeuta irá reforçar os padrões já anormais de atividade dos motoneurônios (UNPHRED, 1994).
É importante estimular as reações de equilíbrio para fornecer ao paciente uma sensação de como readquirir equilíbrio para regular os movimentos. As atividades que estimulem a transferência de peso com movimentos corretos de cabeça e tronco levam a uma melhora na capacidade do paciente readquirir equilíbrio quando houver mudança no centro de gravidade.

Uma boa postura requer um bom controle de cabeça e equilíbrio. No doença de Parkinson há uma tendência para ocorrer flexão geral, sendo necessário dar ênfase em exercícios de extensão e alongamentos dos músculos peitorais. Os exercícios posturais devem ser realizados em frente a um espelho. Os exercícios em extensão também auxiliam na prevenção de contraturas em flexão de tronco (DELISA, 1992). Também devem ser realizadas atividades de sentar-levantar, rotação ativa de tronco nas posições senta e em pé, para melhorar as reações de endireitamento e equilíbrio (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
O treinamento de equilíbrio deve incluir a prática em várias velocidades, bem como deslocamentos auto-induzidos e externos. Os deslocamentos auto-induzidos são necessários para ajudar o paciente em tarefas como inclinar o corpo, agarrar objetos e vestir-se. Os deslocamentos de origem externa podem ser realizados quando o paciente estiver caminhando em uma multidão ou estiver tentando andar em terreno irregular ou estranho (KAUFFMAN et al, 2001).
Através de uma abordagem fisioterapêutica ampla, um dos principais objetivos que deve ser buscado é a prevenção de quedas, que são freqüentes nos indivíduos com esta patologia (PELISSIER; PERENNOU, 2000). Para a prevenção de quedas é importante a realização de exercícios de equilíbrio, estimulação sensorial e atividades que estimulem a concentração e atenção do paciente. As quedas também são decorrentes das alterações posturais e rigidez, sendo fundamental trabalhar estes (KEMOUN; DEFEBVRE, 2001).
Para os tremores, não há tratamento específico. É importante que o paciente tenha consciência que o relaxamento e ausência de ansiedade, esforço e estresse, levam a uma diminuição dos tremores. Algumas vezes, a sustentação de peso sobre um membro inferior trêmulo pode causar uma redução temporária do tremor (DELISA, 1992).
Para melhorar a coordenação do paciente é recomendo os exercícios de Frenkel. Este tipo de exercício aumenta a capacidade do paciente de colocar o pé de maneira precisa durante o ciclo de marcha e alcançar objetos de forma também precisa (DELISA, 1992; MELO, 2002).
Exercícios respiratórios também são recomendados com os objetivos de aumentar a mobilidade da parede torácica e melhorar a ventilação pulmonar, devido à conseqüência secundária de queda na expansão torácica, que estão diminuídas em decorrência de rigidez dos intercostais e das posições de flexão e flexão-adução do tronco e membros superiores. O consumo energético encontra-se aumentado, e freqüentemente há hiperpnéia secundária ao maior esforço muscular requerido para a respiração normal. Pode-se realizar a respiração em tempos com uso do bastão para membros superiores, enfatizando a respiração diafragmática e a expansão torácica basal, realizando o alinhamento corporal em pacientes cifóticos (MELO, 2002). Pressão e contatos manuais podem ser usados para a ênfase das áreas de pouca expansão torácica. O controle da respiração pode ser grandemente facilitado pelo uso de estímulos tácteis e verbais (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
A bradicinesia, rigidez e tremor geralmente levam o paciente a ter disartria e uma dificuldade em realizar expressões faciais. Os movimentos da língua e mandibulares são limitados e o paciente também pode apresentar dificuldade para deglutir (DELISA, 1992).
O paciente com D.P. pode sentir-se frustrado devido à perda de sua independência para realizar atividades normais, e esta frustração leva ao recolhimento social. Este isolamento pode estar associado ao envolvimento facial - a típica face em máscara (KAUFFMAN et al, 2001). É importante realizar exercícios de mímica facial, como por exemplo: movimentos de abertura e fechamento da boca e de mastigação, combinados com o controle do pescoço; movimentos de sorrir, franzir as sobrancelhas, fazer bico, abrir e fechar os olhos, soprar um canudo ou um apito, fazendo uso de um espelho para proporcionar feedback visual (MELO, 2002). A rigidez pode ser melhorada pedindo-se ao paciente para cantar ou ler em voz alta com movimentos forçados dos lábios e língua, praticar a fala em frente a um espelho e dar ênfase a movimentos faciais exagerados durante a recitação do alfabeto ou contagem de números. Movimentos da língua são importantes e exercícios para fortalecê-la podem ser iniciados para auxiliar a retração, protusão, lateralização, elevação e depressão. Pode-se fazer resistência com o dedo contra os movimentos da língua, também empurrá-la contra a bochecha, céu da boca e contra o lábio inferior (DELISA, 1992).
Os movimentos normais de marcha precisam ser recíprocos e bilaterais. Nesta patologia os movimentos recíprocos muitas vezes estão diminuídos, sendo que o fisioterapeuta deve dar ênfase à dissociação durante a marcha (DELISA, 1992).
O trabalho de marcha busca suplantar uma deambulação festinada e arrastada, mau alinhamento postural, e reflexos posturais defeituosos, com base em propiciar o alongamento da passada, a amplitude da base de sustentação, e o aumento dos movimentos contralaterais do tronco e da oscilação dos braços, para que seja encorajado um padrão de marcha desde o calcanhar até os dedos, para o incremento das reações posturais, e para que se propicie um programa de deambulação regular (MELO, 2002). Usando uma bengala ou um bastão, pode-se assistir ativamente a dissociação de cinturas enquanto o paciente caminha. Os movimentos passivos iniciais de membro superior estimulam alguma rotação do tronco, e conseqüentemente passos maiores. Marcações no chão podem auxiliar na estimulação visual e estimulam passos mais longos e andar sobre obstáculos estimulará a sustentação de peso sobre um pé, passos com maior objetivo e confiança ao caminhar. Também pode ser usada música para ajudar o paciente a readquirir movimento rítmico (DELISA, 1992).
Deve-se treinar o caminhar de frente, de costas, de lado. Devem ser enfatizadas: passadas, partidas, mudanças de direção e tipos de padrão de movimento, trabalhando coordenação dos passos. Com a progressão e evolução do treinamento temos a conduta do treinamento em escadas e rampas (MELO, 2002). Durante a marcha também deve-se adicionar as mudanças de direção, mudanças nos padrões de movimento e atividades de parar e iniciar (UMPHRED, 1994).

O treino de marcha será favorecido por tentativas bem sucedidas de melhorar a postura (KOTTKE; LEHMANN, 1994).
A depressão, freqüente nesta patologia, pode ser atenuada com a prática de exercícios. Sessões em grupo servem como um sistema extra de suporte psicológico para os pacientes com parkinson (UNPHRED, 1994). Para a realização de trabalho em grupo, deve-se selecionar pacientes com desempenho semelhante (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
Os pacientes com doença de Parkinson geralmente tem constipação intestinal, devido a má alimentação, pouca água ingerida ou lentificação da ação muscular dos intestinos, podendo também haver uma intervenção fisioterapêutica (DELISA, 1992).
A bola suíça pode ser usada com pacientes que sofrem de doença de Parkinson para desencadear movimentos automáticos por meio do chute, arremesso ou recepção de uma bola, facilitar movimentos com o membro superior e inferior, promover exercícios posturais e treino de equilíbrio e coordenação. O tratamento com a bola suíça pode ser realizado em grupos com seis a oito pacientes, de preferência com a participação dos membros da família. Quando os pacientes estiverem gravemente incapacitados devido ao doença de Parkinson, a bola suíça não é o instrumento mais apropriado (CARRIÈRE, 1999).
Outra opção de tratamento para o paciente com doença de Parkinson é a piscina. Esta pode ser muito útil para reduzir a rigidez numa temperatura adequada, facilitando assim o movimento. Na água o caminhar e as trocas de postura também ficam facilitadas (SKINNER; THOMSON, 1985)
Várias são as técnicas que podem ser aplicadas na hidroterapia. O WATSU (shiatsu aquático) é uma das técnicas que promovem o relaxamento muscular e o alongamento de musculaturas encurtadas, melhorando as amplitudes de movimento e trazendo bem-estar geral ao paciente.

Os métodos de Bad Ragaz e Halliwick podem ser empregados para o desenvolvimento de força muscular, para melhorar as amplitudes de movimento e proporcionar um condicionamento físico adequado para os pacientes com a doença de Parkinson. O Bad Ragaz incorpora alguns princípios da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) diferindo no item referente a resistência ao movimento que é obtida pela turbulência e não pelo terapeuta. Os padrões podem ser direcionados para contrações musculares isométricas ou isotônicas. Este método exige uma posição de mãos e manipulação adequada do fisioterapeuta para surtir o efeito desejado. O método Halliwick é baseado nos princípios da hidrodinâmica e no desenvolvimento humano.

Neste método são utilizadas atividades para facilitar padrões de movimento com variação no nível de dificuldade. A conquista da habilidade será alcançada em um programa de dez pontos levando ao condicionamento físico adequado. Além disto, através deste método o paciente melhora sua capacidade nas atividades funcionais pois há uma melhora no equilíbrio e estabilidade postural (MORINI et al, 2002).
Numa fase mais tardia da doença, equipamentos adaptativos podem ser usados para auxiliar na alimentação. Se o paciente não tiver coordenação, louças com bordas grande ou anteparos de pratos ajudam a impedir o alimento de escorrer do prato. Os pratos também podem ser mais pesados para impedir que estes se desloquem da mesa. As xícaras podem terá alças grandes para poder ajudar pacientes com má preensão a segurar. Algumas modificações nas roupas podem facilitar o vestir e despir, como por exemplo zíperes de velcro. Barras para segurar no banheiro e ao lado da cama também são úteis. A cama e a cadeira não devem ser baixas demais e o uso de assentos elevados de vasos sanitários pode ajudar a mobilidade. As escadas devem ter corrimões em ambos os lados (DELISA, 1992).
O uso de órteses para facilitar a marcha nem sempre é uma boa indicação. Às vezes, o uso de órteses intesifica a marcha festinante ou agrava problemas com o equilíbrio e a coordenação (KAUFFMAN et al, 2001).
A mobilidade na cama é outra consideração importante para pacientes com Parkinson. Uma cama firme pode facilitar o ato de levantar e deitar. A maioria dos pacientes relata que lençóis de cetim e pijamas de seda facilitam o movimento na cama. Camas com uma cabeceira que possa ser erguida eletricamente podem ser úteis à medida que a doença progredir (UNPHRED, 1994).
Além do tratamento no departamento de terapia, o paciente com D. P. pode também receber um programa domiciliar, que é necessário para encorajar o exercício moderado seja parte do seu dia-a-dia. A fadiga deve ser evitada e os exercícios, tanto em casa quanto durante as sessões, devem ser graduados, de acordo com a capacidade do indivíduo (UNPHRED, 1994).
Um ponto fundamental é a orientação da família. O fisioterapeuta deve-se assegurar que a família compreende que períodos prolongados de inatividade devem ser evitados, e sobre as adaptações necessárias para promover mobilidade e funcionalidade ao membro da família com D. P. (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993). BIBLIOGRAFIAADLER, S. S.; BUCK, M.; BECKERS, D. PNF: Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva. São Paulo: Manole, 1999. BIENFAT, M. Bases elementares técnicas de terapia manual e de osteopatia. São Paulo: Summus, 1997.CARRIÈRE, B. Bola Suíça: Teoria, Exercícios Básicos e Aplicação Clínica. São Paulo: Manole, 1999.CASTRO, P. R.; CAMMARANO, R. Proposta de cinesioterapia através de alongamentos para senhoras portadoras da doença de Parkinson. Caderno UniABC de Fisioterapia, São Paulo, anoII, n.25, out, p.65-76, 2000.DELISA, J. A. Medicina de Reabilitação: Princípios e Prática. v.2. São Paulo: Manole, 1992.KAUFFMAN, T. L e cols. Manual de Reabilitação Geriátrica. KEMOUN, G; DEFEBVRE, L. Gait disorders in Parkinson disease. Gait freezing and falls: therapeutic management. Presse Méd, [s.l.], v.30, n.9, mar, p.460-8, 2001.KOTTKE, F. J.; LEHMANN, J. F. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. 4ºed. v.2 São Paulo: Manole, 1994.MELO, V. R. M. Proposta de tratamento fisioterapêutico para paciente portador de doença de Parkinson, baseado nas metas a curto prazo. Disponível em: . Acessado em: 14 maio 2002.MORINI, S. R. et al. A hidroterapia no tratamento da doença de Parkinson. Disponível em: <>. Acessado em: 14 maio 2002.O´SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 2ºed. São Paulo: Manole, 1993.PELISSIER, J. ; PERENNOU, D. Exercices program and rehabilitation of motor disorders in Parkinson's disease. Rev. Neurol., Paris, v.156, n.2, p.190-200, 2000.SKINNER, A. T.; THOMSON, A. M. Duffield: Exercícios na água. 3ºed. São Paulo: Manole, 1985.UMPHRED, D. A. Fisioterapia Neurológica. 2º ed. São Paulo: Manole, 1994.VILIANI, T. et al. Effects of physical training on straightening-up processes in patients with Parkinson's disease. Disabil Rehabil, [s.l.], v. 21, n.2, fev., p. 68-73, 1999.


FONTE: WGATE

segunda-feira, 14 de setembro de 2009


O infarto do miocárdio é uma manifestação da doença coronariana, isso se deve à obstrução de uma das artérias coronárias responsáveis por conduzir o fluxo sanguíneo até o músculo cardíaco.Com o passar do tempo e devido a causas variadas, os ateromas (placas de gordura) se acumulam nas paredes desses vasos, deixando-os mais estreitos, fazendo com que o sangue flua com mais dificuldade. Com a redução da velocidade há formação de coágulos, que acabam obstruindo a passagem do sangue oxigenado. Como essas artérias não se comunicam com as outras redes artérias, sua obstrução leva a isquemia e morte do território que irrigam. O tratamento Farmacológico é utilizado no inicio do tratamento para minimizar os danos causados pelo Infarto e para estabilizar o quadro do paciente de acordo com o tempo de isquemia sendo reversível com o tempo <> 30 minutos. No tratamento cirúrgico ocorre a reperfusão do fluxo sanguíneo no território isquêmico, com a utilização de enxertos bypass, devido a técnicas cirúrgicas os pacientes acabam adquirindo complicações respiratórias como Atelectasia, Edema pulmonar, Dor no pós-operatório, Pneumonia e distensão abdominal que causam alterações nos volumes pulmonares dos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Na reabilitação a Fisioterapia intervem de forma precoce para prevenir e tratar essas complicações, e reduzir o tempo de permanência do paciente no hospital evitando outras complicações com infecções e síndrome do imobilismo.



Tratamento fisioterapêutico


Segundo Regenga, (2000),Tem sido usualmente aceito que a I fase deva ter inicio após 24 horas de Infarto do miocárdio (IM) sem complicações (insulficiencia cardíaca, arritmias complexas, instabilidade pressorica, embolias pulmonares e/ou sistêmica, processo infeccioso ou inflatório em atividade e aneurisma ventriculares); no entanto o ultimo consenso da “American College of cardiology” e da “American Heat Association”, a progressão da atividade pode ser iniciada após 12 horas IM de acordo com a tolerância do paciente. Durante o período de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) e unidade coronariana (UCO), é indispensável a continua monitoração cardíaca da saturação arterial de O2 (oximetria digital de pulso). A monitoração não-invaziva da PA também é praxe, o que facilita o controle dos sinais vitais durante todo o periodo de execução dos exercios. No intuito de se estabelecer um paralelo entre a estabilidade clinica do paciente e as respostas apresentadas ao exercício, é de importâcia fundamental o registro das medicações administradas, bem como as suas alterações de dosagem, já que elas poderão interferir diretamente nestas respostas.

Segundo Leguisamo, Kalil e Furlani, (2005), As atividades execultadas durante a permanência na UCO/UTI restringem-se a atividades leves, com consumo calórico Maximo de 2METs ( 1MET = 3,5 ml O2 consumido/kg/min), com exercícios respiratórios passivos e ativos livres de membros superiores e inferiores. Em geral, o MET relaciona-se com a demanda de O2 pelo miocárdio; no entanto, esta relação pode variar de acordo com o tipo de atividade executada. Exercícios de membros superiores e os exercícios isométricos, por envolverem uma maior demanda de O2 pelo miocárdio, requerem uma maior atenção às respostas clinicas apresentadas durante a sua execução. Os exercícios estão contra indicados na fase I.

Segundo Johnston e Carvalho(2006), durante o exercício, o aparecimento de alguns sinais e sintomas que indiquem intolerância ao esforço, tais como fadiga dispnéia, cianose, palidez, náusea e aumento de da FC acima de 20bpm em relação á FC basal, pode implicar na interrupção da sessão. A utilização do índice de percepção de esforço de borg para relato do esforço sentido pelo paciente pode ser de grande auxilio, tanto na determinação da intensidade dos exercícios quanto como critério de interrupção dos exercícios quanto como critério de interrupção dos mesmo. A exteção do processo isquêmico pode ser detectada alterações clinicas especificas (angina pós-infarto), eletrocardiograficas e elevação enzimatica, sendo considerado um critério de suspensão do programa até estabilização do quadro clinico do paciente.

É nessa fase imediata que ela deve ser intensiva e atenciosa, já que aqui surgem todas as possíveis complicações. Cuidados no transporte do paciente do centro cirúrgico ao centro de terapia intensiva. É importante neste momento, a atenção do fisioterapeuta, em relação a alguns cuidados básicos, tais como: deslocamento da cânula endotraqueal, ventilação adequada e cuidados com cuff. A avaliação clinica do fisioterapeuta deve ser imediata, com auscuta pulmonar, radiografia e gasometria auxilia a certificar se os parâmetros estabelecidos foram ao encontro das necessidades do paciente. O posicionamento adequado do paciente proporcionará melhor ventilação e as técnicas que serão executadas posteriormente. Após a estabilização hemodinâmica do paciente, que geralmente se dá em torno de uma hora, faz-se uso das técnicas apropriadas de higiene brônquica utilizando ambú, aspiração e vibrocompressão. Mobilizações discretas de membros inferiores, objetivando com isso, previnir trombos e reduzir a estase venosa (MULLER, 1990).

Segundo Frownferter e Dean (2004), normalmente entre 20 e 24 horas após o ato cirúrgico, podem ainda persistir algumas características do quadro de pós-operatório tais como: atelectacias de base esquerda, acumulo de secreção, diminuição da reserva ventilatória, expancibilidade e complacência. Neste primeiro dia são estabelecidas as seguintes condutas básicas, higiene brônquica, controle da expectoração, estimulação de tosse freqüente, exercícios respiratórios específicos, nebulização continua com máscara e cinesioterapia ativo-assistida. No segundo pós operatório, é dada continuidade ao tratamento já iniciado, sendo permitida maior mobilidade ao paciente, tanto de membros superiores quanto inferiores, e a sua saída do leito. No terceiro pós-operatório não havendo intercorências, sanadas as dificuldades respiratórias e exames complementares sendo satisfatórios, está caracterizada a alta do centro de terapia intensiva.

A Fisioterapia respiratória é freqüentemente utilizada na prevenção e tratamento de complicações pós-operatórias como: retenção de secreção, atelectasia e pneumonia. A duração e freqüência da fisioterapia respiratória para pacientes cirúrgicos são variadas, e dependendo das necessidades individuais, preferência terapêutica e pratica institucional. A fisioterapia respiratória deverá ser iniciada no pré-operatório de forma a avaliar e orientar os pacientes. No pós-operatório, o tratamento consiste basicamente em exercícios ventilatórios e acumulo de tosse. A orientação dos exercícios ventilatórios consiste na adequação do tempo inspiratórios e expiratórios e da profundidade ventilatória ao padrão muscular ventilatório mais adequado, tanto no que se refere a freqüência respiratória quanto ao volume corrente. Além disso, essa orientação visa a iniciar o paciente a utilizar corretamente a musculatura ventilatória e a faze-lo entender os diferentes tipos de padrões ventilatórios, por meio de demonstração prática neste processo de orientação (Leguisamo, Kalil e Furlani, 2005).

Regenga (2000), afirma que a Fisioterapia tem importante participação no preparo dos pacientes antes da cirurgia e no pós-operatório. No período pós-cirurgico, atuando objetivamente para manutenção e melhora da função pulmonar, especialmente nas complicações respiratórias. Nos quadros de edema pulmonar tem sido contornado com sucesso por meio da ventilação não-invasiva, mais especialmente pelas mascaras de ventilação continua em vias aéreas (CPAP), utilizando níveis pressóricos entre 10 e 15 cm H2O. A ventilação não-invasiva por pressão positiva tem obtido grande sucesso, especialmente pela ação de diminuição da pré-carga do ventrículo direito e da pós-carga do ventrículo esquerdo. A utilização da ventilação assistida por binível pressórico (BIPAP) tem sido bastante discutida, devido a alguns estudos que encontraram alto nível de mortalidade quando comparam a ventilação por binível pressórico com a técnica com gerador de fluxo e CPAP. Tendo em vista a pratica fisioterapeutica, quanto mais rápida for estabelecida à ventilação por pressão continua em vias aéreas, melhores serão os resultados obtidos, no sentido de se evitar a intubação ou reintubação do paciente. Nos pacientes com distensão abdominal em pós-operatório de cirurgia cardíaca, as principais providencias têm sido o posicionamento em decúbito elevado (se as condições hemodinâmicas assim o permitirem), aproveitando-se a melhor cinéticarespiratória existente nessa posição, instalação da ventilação não-invasiva, tentando promover melhor volume corrente e preservação da função da musculatura respiratória, já que o espaço para contração do diafragma estará bastante restrito.

Para os pacientes em ventilação mecânica, a distensão pode provocar falta de sincronia com respirador. Nos modos predominante mandatórios, a sedação do paciente talvez deva ser reforçada e alguns parâmetros da assistência respiratória alterados. Para os modos ventilatórios predominantemente espontâneos, o incremento da pressão de suporte tem sido suficiente para manutenção do conforto ventilatório dos pacientes (JOHNSTON e CARVALHO, 2006).

Segundo Dias et al (1992), a indicação de PEEP é um referencial de peso, principalmente em pacientes que necessitem de manutenção de valores adequados de pressão de oxigênio, onde a fração inspirada não deve ultrapassar 0,5. Como o uso da PEEP em pacientes com atelectasia, resultados positivos vêm sendo observados, devido ao aumento da ventilação colateral. Utiliza-se a PEEP de 0,5 cm de H2O no pós-operatório de cirurgia cardíaca para compensar a perda da função glótica causada pela intubação, melhorando também a oxigenação e ajudando a capacidade residual funcional, partindo de recrutamento alveolar com melhora da complacência pulmonar, reduzindo o débito cardíaco. A fisioterapia, atuando diretamente no processo de evolução e no desmame do paciente no pós-operatório cardíaco, executa algumas técnicas e manobras importantes na prevenção e tratamento de atelectasia. Posicionamento de decúbito adequado são fatores primordiais para o conforto do paciente, em pacientes hipersecretivos, a falta do posicionamento adequado e/ou imobilização contribui para a formação de atelectasias e, conseqüentemente hipoxemia é narcose. É super importante as manobras de higienização brônquica (tapotagem, pressãoexpiratória associada a vibração) em tais situações.

A prevenção ainda é a maior arma contra as infecções nosocomiais pós-cirurgicas, especialmente a pneumonia e é onde a fisioterapia exerce papel fundamental. A atenção é o cuidado dispensados ao circuitos ventilatório e outros acessórios de ventilação quanto a desinfecção é a condicionamento adequado depende do trabalho em equipe da enfermagem e a fisioterapia, para que eventuais erros não ocasione contaminação do material. As técnicas de assepsias na montagem do circuito ventilatório ou na sua troca e durante a aspiração de secreções pulmonares devem ser seguidas em todos os seus passos, evitando a contaminação do material e, subseqüentemente, do paciente. O emprego de drenos nos circuitos dos respiradores, para que de tempo em tempo seja retirada a água que se condensa, resultante do umidificador aquecido ou da expiração do paciente, são eficientes para evitar que o liquido ali acumulado reflua para dentro da cânula orotraqueal durante as mudanças de decúbito ou, mesmo, com a movimentação do paciente. A umidificação do ar inspirado e da filtragem de micro organismos diminuem assim, os riscos de pneumonias nosocomias. Mas se os cuidados citados não forem seguidos, especialmente durante a higienização brônquica, o uso do filtro será pouco eficaz. Dependendo do agente infeccioso, pode-se observar maior quantidade de secreção pulmonar, requerendo maior numero de atendimentos por parte da fisioterapia. A observação do aspecto da secreção é importante a cada atendimento, pois a coloração e odor auxiliam no diagnóstico clinico e o grau de viscosidade pode trazer informações sobre a adequação da umidificação do ar inspirado. A drenagem postural normalmente esta restrita as condições do paciente. A esternotomia e os drenos pleurais são limitações comuns no pós-operatório, alem da condição clinica do paciente, que deve ser atentamente observada (estado hemodinamico, arritmias, etc.), caso existam restrições, as possibilidades de utilizar posição de drenagem pulmonar devem ser discutidas previamente com a equipe médica (AMBROZIN e CATANEO, 2005).

De acordo com Luce e Pierson (1995), a retenção de secreções pode interferir na ventilação e disfunção de oxigênio e dióxido de carbono. A avaliação do sistema pulmonar irá identificar as áreas de retenção de secreções. Um programa personalizado de técnicas para remoção de secreções, voltado às áreas comprometidas, pode otimizar as capacidades de ventilação, e conseqüentemente, de troca gasosa. Se as técnicas de remoção adequadas forem aplicadas antes da sessão , os pacientes que apresentarem reyenção de secreções podem melhorar o seu desempenho em um regime de exercícios.


Técnicas de remoção de secreções

Segundo O’sullivan e Schmitz (2004), A base da drenagem postural é o ato de posicionar o paciente de modo que que o brônquio do segmento pulmonar comprometido fique perpendicular ao chão. Por meio da gravidade, essas posições ajudam no sistema de transporte mucociliar, removendo o excesso de secreções na árvore traqueobrônquica. Embora essas posições sejam ótimas para a drenagem de segmentos pulmonares específicos por meio da gravidade, podem não se adequar a realidade de alguns pacientes. A posição padrão para drenagem postural poderia piorar a condição respiratória ou algum problema concomitante do paciente. Assim que as secreções tenham sido mobilizadas com drenagem postural, passas-se a tarefa de remove-las. A tosse é o meio mais comum e fácil de limpar a via aérea. O huffing (expiração forçada) é o outro método de limpeza das vias aéreas.


Treinamento dos músculos ventilatórios e reeducação da respiração

A sensação de falta de ar e a incapacidade de aumentar suficientemente a ventilação costumam ser fatores limitantes para as atividades funcionais e a tolerância ao exercício dos pacientes portadores disfunção pulmonar. A otimização da função respiratória pode diminuir a dificuldade de respiração, reduzindo a gravidade de falta de ar e aumentar a capacidade de realizar trabalho. O treinamento dos músculos respiratórios tem sido utilizado para melhorar a força e a resistência dos músculos responsáveis pela ventilação, aumento a eficiência da respiração (MACIEL et al, 2003).

Segundo Regenga (2000), a progressão da intencidade de esforço é feita seguindo-se o programa “STEPs”, no qual cada STEP equivale a um grupo de exercícios protocolados em relação ao tipo, intensidade e repetição, onde o gasto energético em cada grupo de exercícios está estimado de acordo com o consumo de O2 requerido pelo corpo para determinada atividade. A duração média de cada terapia é de 20 minutos, sendo indicada uma freqüência de até 4 vezes por dia na UTI/UCO e 2 vezes por dia nas unidades de internação.

· STEP 1 – consumo calórico = 2METs
Paciente deitado
Exercícios respiratórios diafragmáticos
Exercícios ativos de extremidades
Exercícios ativos-assistidos de cintura, cotovelos e joelhos

· STEP 2 – consumo calórico = 2METs
Paciente sentado
Exercícios respiratórios diafragmáticos, associados aos exercícios de MMSS (movimentos diagonais)
Exercícios de cintura escapular
Exercícios ativos de extremidades
Paciente deitado
Exercícios ativos de joelhos e coxofemoral
Dissociação de tronco/coxofemural

· STEP 3 – consumo calórico 3 a 4 METs
Paciente em pé
Exercícios ativos de MMSS (movimentos diagonais e circundução)
Alongamento ativo de MMII ( quadríceps, adutores e tríceps crural)
Deambulação: 35m

· STEP 4 – consumo calórico = 3 a 4 METs
Paciente em pé
Alongamento ativo de MMSS E MMII
Exercícios ativos de MMSS (movimentos diagonais e circundução)
Exercícios ativos de MMII (flexão-extensão e abdução/adução)
Deambulação: 50m-25m lentos/25m rápidos ensinar contagem de FC (pulso)

· STEP 5 – consumo calórico = 3 a 4 METs
Paciente em pé
Alongamento ativo do MMSS e MMII
Exercícios ativos de MMSS (dissociados)
Exercícios ativos de MMII (flexão-extensão e abdução/adução)
Rotação de tronco e pescoço
Marca passo com elevação de joelhos
Deambulação: 100m (checar pulso inicial e final)

· STEP 6 – consumo calórico = 3 a 4 METs
Paciente em pé
Alongamento ativo de MMSS e MMII
Exercícios ativos de MMSS e MMII (dissociados), associados á caminhada
Descer escada lentamente e retornar de elevador (um andar)
Deambulação: 165m (medir pulso inicial e final)
Instruções para continuidade dos exercícios em casa

· STEP 7 – consumo calórico = 3 a 4 METs
Continuação do STEP 6
Descer e subir escada lentamente (um andar).

Qualquer tipo de exercício aeróbico sustentado é recomendado para a reabilitação pulmonar. A atividade com os membros inferiores são recomendadas para aumentar a tolerância ao exercício. Exercícios aeróbicos com os membros superiores, ergômetro de braço ou pesos livres também devem ser incluídos, a fim de melhorar o desempenho no exercício com os braços. A combinação do treinamento e membros superiores e membros inferiores no programa de reabilitação têm como objetivo melhorar o estado funcional (FROWNFERTER e DEAN, 2004).
Segundo Regenga (2000), a ocorrência de hipoteção arterial sistólica (decrécimo > 15 mmHg em relação á PA Sistólica basal) durante a realização dos exercícios é considerada mau prognóstico devido ao fato de que a incapacidade de manter ou aumentar a pressão sistólica com incremento do esforço, sendo critério de exclusão do programa de reabilitação cardiovascular. A progressão da intensidade de esforço e a manutenção ou não do tratamento deve obedecer alguns critério: manutenção da estabilidade clinica, adequada resposta da FC e PA, boa disposição do paciente, adequada resposta ao tratamento medicamentoso proposto e a execução ou não de terapia invasiva (cateterismo cardíaco, angioplastia e revascularização do miocárdio). Se durante a realização do programa o paciente apresentar sinais de ICC ou de intolerância aos esforços deve-se evitar a progressão do mesmo até sua estabilização.

Os exercícios respiratórios e o treinamento ventilatório podem assumir muitas formas, incluindo respiração diafragmática, respiração segmentar, treinamento muscular ventilatório, treino de resistência inspiratório, espirometria de incentivo e técnicas respiratória para o alivio da dispnéia por esforço, entre as diretrizes para ensinar exercícios respiratórios deve se explicar ao paciente os objetivos e a base teórica dos exercícios respiratórios ou do treino ventilatório especifico a seus comportamentos e suas limitações funcionais. Estimular o paciente a práticar padrão respiratório correto em uma variedade de posições, em repouso e com atividade. Não permitir ao paciente iniciar a inspiração com os músculos acessórios e o tórax superior. Ensinar que o tórax superior deve estar relativamente quieto durante a respiração. Deixar o paciente fazer apenas três ou quatro inspirações e expirações profundas por vez para evitar hiperventilação. As técnicas de respiração controlada, que enfatizam a respiração diafragmática, são elaboradas para melhorar a eficiência da ventilação, diminuir o trabalho da respiração, aumentar a excursão (decida ou subida) do diafragma e melhorar as trocas gasosas e a oxigenação. Os exercícios de respiração diafragmática também são usados para mobilizar as secreções pulmonares durante a drenagem postural (JOHNSTON e CARVALHO, 2006).

Incentivo é uma forma de treinamento ventilatório que enfatiza inspirações sustentadas máximas. Um termo sinônimo é manobra inspiratória máxima mantida, que é feita com ou sem uso de um incentivador respiratório. O paciente respira por um espirômetro que provê feedback visual ou auditivo enquanto ele inspira o mais profundamente possível. A espirometria de incentivo aumenta o volume de ar inspirado e é defendida primariamente para prevenir o colapso alveolar e as atelectasias em pacientes pós-operatórios e fortalecer músculos inspiratórios fracos (LEGUISAMO e KALIL e FURLANI, 2005).

Segundo Dias et al, (1992) a expansão costal lateral é uma técnica particularmente útil para fortalecer as musculaturas inspiratórias e automaticamente melhorar a ventilação pulmonar. O paciente pode estar sentado ou em decúbito dorsal com os joelhos flexionados e pés apoiados. O terapeuta posiciona as mãos ao longo da face lateral das costelas inferiores para fixar a atenção do paciente nas áreas em que o movimento deve ocorrer. Pedir para o paciente inspira e assim sentir a caixa torácica mover-se. A medida que ele inspirar, colocar pressão nas costelas com a palma das mãos, a aplicação da resistência manual deve ser suave na área inferior das costelas para aumentar a percepção sensorial a medida que o paciente inspira profundamente.