segunda-feira, 14 de setembro de 2009


O infarto do miocárdio é uma manifestação da doença coronariana, isso se deve à obstrução de uma das artérias coronárias responsáveis por conduzir o fluxo sanguíneo até o músculo cardíaco.Com o passar do tempo e devido a causas variadas, os ateromas (placas de gordura) se acumulam nas paredes desses vasos, deixando-os mais estreitos, fazendo com que o sangue flua com mais dificuldade. Com a redução da velocidade há formação de coágulos, que acabam obstruindo a passagem do sangue oxigenado. Como essas artérias não se comunicam com as outras redes artérias, sua obstrução leva a isquemia e morte do território que irrigam. O tratamento Farmacológico é utilizado no inicio do tratamento para minimizar os danos causados pelo Infarto e para estabilizar o quadro do paciente de acordo com o tempo de isquemia sendo reversível com o tempo <> 30 minutos. No tratamento cirúrgico ocorre a reperfusão do fluxo sanguíneo no território isquêmico, com a utilização de enxertos bypass, devido a técnicas cirúrgicas os pacientes acabam adquirindo complicações respiratórias como Atelectasia, Edema pulmonar, Dor no pós-operatório, Pneumonia e distensão abdominal que causam alterações nos volumes pulmonares dos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Na reabilitação a Fisioterapia intervem de forma precoce para prevenir e tratar essas complicações, e reduzir o tempo de permanência do paciente no hospital evitando outras complicações com infecções e síndrome do imobilismo.



Tratamento fisioterapêutico


Segundo Regenga, (2000),Tem sido usualmente aceito que a I fase deva ter inicio após 24 horas de Infarto do miocárdio (IM) sem complicações (insulficiencia cardíaca, arritmias complexas, instabilidade pressorica, embolias pulmonares e/ou sistêmica, processo infeccioso ou inflatório em atividade e aneurisma ventriculares); no entanto o ultimo consenso da “American College of cardiology” e da “American Heat Association”, a progressão da atividade pode ser iniciada após 12 horas IM de acordo com a tolerância do paciente. Durante o período de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) e unidade coronariana (UCO), é indispensável a continua monitoração cardíaca da saturação arterial de O2 (oximetria digital de pulso). A monitoração não-invaziva da PA também é praxe, o que facilita o controle dos sinais vitais durante todo o periodo de execução dos exercios. No intuito de se estabelecer um paralelo entre a estabilidade clinica do paciente e as respostas apresentadas ao exercício, é de importâcia fundamental o registro das medicações administradas, bem como as suas alterações de dosagem, já que elas poderão interferir diretamente nestas respostas.

Segundo Leguisamo, Kalil e Furlani, (2005), As atividades execultadas durante a permanência na UCO/UTI restringem-se a atividades leves, com consumo calórico Maximo de 2METs ( 1MET = 3,5 ml O2 consumido/kg/min), com exercícios respiratórios passivos e ativos livres de membros superiores e inferiores. Em geral, o MET relaciona-se com a demanda de O2 pelo miocárdio; no entanto, esta relação pode variar de acordo com o tipo de atividade executada. Exercícios de membros superiores e os exercícios isométricos, por envolverem uma maior demanda de O2 pelo miocárdio, requerem uma maior atenção às respostas clinicas apresentadas durante a sua execução. Os exercícios estão contra indicados na fase I.

Segundo Johnston e Carvalho(2006), durante o exercício, o aparecimento de alguns sinais e sintomas que indiquem intolerância ao esforço, tais como fadiga dispnéia, cianose, palidez, náusea e aumento de da FC acima de 20bpm em relação á FC basal, pode implicar na interrupção da sessão. A utilização do índice de percepção de esforço de borg para relato do esforço sentido pelo paciente pode ser de grande auxilio, tanto na determinação da intensidade dos exercícios quanto como critério de interrupção dos exercícios quanto como critério de interrupção dos mesmo. A exteção do processo isquêmico pode ser detectada alterações clinicas especificas (angina pós-infarto), eletrocardiograficas e elevação enzimatica, sendo considerado um critério de suspensão do programa até estabilização do quadro clinico do paciente.

É nessa fase imediata que ela deve ser intensiva e atenciosa, já que aqui surgem todas as possíveis complicações. Cuidados no transporte do paciente do centro cirúrgico ao centro de terapia intensiva. É importante neste momento, a atenção do fisioterapeuta, em relação a alguns cuidados básicos, tais como: deslocamento da cânula endotraqueal, ventilação adequada e cuidados com cuff. A avaliação clinica do fisioterapeuta deve ser imediata, com auscuta pulmonar, radiografia e gasometria auxilia a certificar se os parâmetros estabelecidos foram ao encontro das necessidades do paciente. O posicionamento adequado do paciente proporcionará melhor ventilação e as técnicas que serão executadas posteriormente. Após a estabilização hemodinâmica do paciente, que geralmente se dá em torno de uma hora, faz-se uso das técnicas apropriadas de higiene brônquica utilizando ambú, aspiração e vibrocompressão. Mobilizações discretas de membros inferiores, objetivando com isso, previnir trombos e reduzir a estase venosa (MULLER, 1990).

Segundo Frownferter e Dean (2004), normalmente entre 20 e 24 horas após o ato cirúrgico, podem ainda persistir algumas características do quadro de pós-operatório tais como: atelectacias de base esquerda, acumulo de secreção, diminuição da reserva ventilatória, expancibilidade e complacência. Neste primeiro dia são estabelecidas as seguintes condutas básicas, higiene brônquica, controle da expectoração, estimulação de tosse freqüente, exercícios respiratórios específicos, nebulização continua com máscara e cinesioterapia ativo-assistida. No segundo pós operatório, é dada continuidade ao tratamento já iniciado, sendo permitida maior mobilidade ao paciente, tanto de membros superiores quanto inferiores, e a sua saída do leito. No terceiro pós-operatório não havendo intercorências, sanadas as dificuldades respiratórias e exames complementares sendo satisfatórios, está caracterizada a alta do centro de terapia intensiva.

A Fisioterapia respiratória é freqüentemente utilizada na prevenção e tratamento de complicações pós-operatórias como: retenção de secreção, atelectasia e pneumonia. A duração e freqüência da fisioterapia respiratória para pacientes cirúrgicos são variadas, e dependendo das necessidades individuais, preferência terapêutica e pratica institucional. A fisioterapia respiratória deverá ser iniciada no pré-operatório de forma a avaliar e orientar os pacientes. No pós-operatório, o tratamento consiste basicamente em exercícios ventilatórios e acumulo de tosse. A orientação dos exercícios ventilatórios consiste na adequação do tempo inspiratórios e expiratórios e da profundidade ventilatória ao padrão muscular ventilatório mais adequado, tanto no que se refere a freqüência respiratória quanto ao volume corrente. Além disso, essa orientação visa a iniciar o paciente a utilizar corretamente a musculatura ventilatória e a faze-lo entender os diferentes tipos de padrões ventilatórios, por meio de demonstração prática neste processo de orientação (Leguisamo, Kalil e Furlani, 2005).

Regenga (2000), afirma que a Fisioterapia tem importante participação no preparo dos pacientes antes da cirurgia e no pós-operatório. No período pós-cirurgico, atuando objetivamente para manutenção e melhora da função pulmonar, especialmente nas complicações respiratórias. Nos quadros de edema pulmonar tem sido contornado com sucesso por meio da ventilação não-invasiva, mais especialmente pelas mascaras de ventilação continua em vias aéreas (CPAP), utilizando níveis pressóricos entre 10 e 15 cm H2O. A ventilação não-invasiva por pressão positiva tem obtido grande sucesso, especialmente pela ação de diminuição da pré-carga do ventrículo direito e da pós-carga do ventrículo esquerdo. A utilização da ventilação assistida por binível pressórico (BIPAP) tem sido bastante discutida, devido a alguns estudos que encontraram alto nível de mortalidade quando comparam a ventilação por binível pressórico com a técnica com gerador de fluxo e CPAP. Tendo em vista a pratica fisioterapeutica, quanto mais rápida for estabelecida à ventilação por pressão continua em vias aéreas, melhores serão os resultados obtidos, no sentido de se evitar a intubação ou reintubação do paciente. Nos pacientes com distensão abdominal em pós-operatório de cirurgia cardíaca, as principais providencias têm sido o posicionamento em decúbito elevado (se as condições hemodinâmicas assim o permitirem), aproveitando-se a melhor cinéticarespiratória existente nessa posição, instalação da ventilação não-invasiva, tentando promover melhor volume corrente e preservação da função da musculatura respiratória, já que o espaço para contração do diafragma estará bastante restrito.

Para os pacientes em ventilação mecânica, a distensão pode provocar falta de sincronia com respirador. Nos modos predominante mandatórios, a sedação do paciente talvez deva ser reforçada e alguns parâmetros da assistência respiratória alterados. Para os modos ventilatórios predominantemente espontâneos, o incremento da pressão de suporte tem sido suficiente para manutenção do conforto ventilatório dos pacientes (JOHNSTON e CARVALHO, 2006).

Segundo Dias et al (1992), a indicação de PEEP é um referencial de peso, principalmente em pacientes que necessitem de manutenção de valores adequados de pressão de oxigênio, onde a fração inspirada não deve ultrapassar 0,5. Como o uso da PEEP em pacientes com atelectasia, resultados positivos vêm sendo observados, devido ao aumento da ventilação colateral. Utiliza-se a PEEP de 0,5 cm de H2O no pós-operatório de cirurgia cardíaca para compensar a perda da função glótica causada pela intubação, melhorando também a oxigenação e ajudando a capacidade residual funcional, partindo de recrutamento alveolar com melhora da complacência pulmonar, reduzindo o débito cardíaco. A fisioterapia, atuando diretamente no processo de evolução e no desmame do paciente no pós-operatório cardíaco, executa algumas técnicas e manobras importantes na prevenção e tratamento de atelectasia. Posicionamento de decúbito adequado são fatores primordiais para o conforto do paciente, em pacientes hipersecretivos, a falta do posicionamento adequado e/ou imobilização contribui para a formação de atelectasias e, conseqüentemente hipoxemia é narcose. É super importante as manobras de higienização brônquica (tapotagem, pressãoexpiratória associada a vibração) em tais situações.

A prevenção ainda é a maior arma contra as infecções nosocomiais pós-cirurgicas, especialmente a pneumonia e é onde a fisioterapia exerce papel fundamental. A atenção é o cuidado dispensados ao circuitos ventilatório e outros acessórios de ventilação quanto a desinfecção é a condicionamento adequado depende do trabalho em equipe da enfermagem e a fisioterapia, para que eventuais erros não ocasione contaminação do material. As técnicas de assepsias na montagem do circuito ventilatório ou na sua troca e durante a aspiração de secreções pulmonares devem ser seguidas em todos os seus passos, evitando a contaminação do material e, subseqüentemente, do paciente. O emprego de drenos nos circuitos dos respiradores, para que de tempo em tempo seja retirada a água que se condensa, resultante do umidificador aquecido ou da expiração do paciente, são eficientes para evitar que o liquido ali acumulado reflua para dentro da cânula orotraqueal durante as mudanças de decúbito ou, mesmo, com a movimentação do paciente. A umidificação do ar inspirado e da filtragem de micro organismos diminuem assim, os riscos de pneumonias nosocomias. Mas se os cuidados citados não forem seguidos, especialmente durante a higienização brônquica, o uso do filtro será pouco eficaz. Dependendo do agente infeccioso, pode-se observar maior quantidade de secreção pulmonar, requerendo maior numero de atendimentos por parte da fisioterapia. A observação do aspecto da secreção é importante a cada atendimento, pois a coloração e odor auxiliam no diagnóstico clinico e o grau de viscosidade pode trazer informações sobre a adequação da umidificação do ar inspirado. A drenagem postural normalmente esta restrita as condições do paciente. A esternotomia e os drenos pleurais são limitações comuns no pós-operatório, alem da condição clinica do paciente, que deve ser atentamente observada (estado hemodinamico, arritmias, etc.), caso existam restrições, as possibilidades de utilizar posição de drenagem pulmonar devem ser discutidas previamente com a equipe médica (AMBROZIN e CATANEO, 2005).

De acordo com Luce e Pierson (1995), a retenção de secreções pode interferir na ventilação e disfunção de oxigênio e dióxido de carbono. A avaliação do sistema pulmonar irá identificar as áreas de retenção de secreções. Um programa personalizado de técnicas para remoção de secreções, voltado às áreas comprometidas, pode otimizar as capacidades de ventilação, e conseqüentemente, de troca gasosa. Se as técnicas de remoção adequadas forem aplicadas antes da sessão , os pacientes que apresentarem reyenção de secreções podem melhorar o seu desempenho em um regime de exercícios.


Técnicas de remoção de secreções

Segundo O’sullivan e Schmitz (2004), A base da drenagem postural é o ato de posicionar o paciente de modo que que o brônquio do segmento pulmonar comprometido fique perpendicular ao chão. Por meio da gravidade, essas posições ajudam no sistema de transporte mucociliar, removendo o excesso de secreções na árvore traqueobrônquica. Embora essas posições sejam ótimas para a drenagem de segmentos pulmonares específicos por meio da gravidade, podem não se adequar a realidade de alguns pacientes. A posição padrão para drenagem postural poderia piorar a condição respiratória ou algum problema concomitante do paciente. Assim que as secreções tenham sido mobilizadas com drenagem postural, passas-se a tarefa de remove-las. A tosse é o meio mais comum e fácil de limpar a via aérea. O huffing (expiração forçada) é o outro método de limpeza das vias aéreas.


Treinamento dos músculos ventilatórios e reeducação da respiração

A sensação de falta de ar e a incapacidade de aumentar suficientemente a ventilação costumam ser fatores limitantes para as atividades funcionais e a tolerância ao exercício dos pacientes portadores disfunção pulmonar. A otimização da função respiratória pode diminuir a dificuldade de respiração, reduzindo a gravidade de falta de ar e aumentar a capacidade de realizar trabalho. O treinamento dos músculos respiratórios tem sido utilizado para melhorar a força e a resistência dos músculos responsáveis pela ventilação, aumento a eficiência da respiração (MACIEL et al, 2003).

Segundo Regenga (2000), a progressão da intencidade de esforço é feita seguindo-se o programa “STEPs”, no qual cada STEP equivale a um grupo de exercícios protocolados em relação ao tipo, intensidade e repetição, onde o gasto energético em cada grupo de exercícios está estimado de acordo com o consumo de O2 requerido pelo corpo para determinada atividade. A duração média de cada terapia é de 20 minutos, sendo indicada uma freqüência de até 4 vezes por dia na UTI/UCO e 2 vezes por dia nas unidades de internação.

· STEP 1 – consumo calórico = 2METs
Paciente deitado
Exercícios respiratórios diafragmáticos
Exercícios ativos de extremidades
Exercícios ativos-assistidos de cintura, cotovelos e joelhos

· STEP 2 – consumo calórico = 2METs
Paciente sentado
Exercícios respiratórios diafragmáticos, associados aos exercícios de MMSS (movimentos diagonais)
Exercícios de cintura escapular
Exercícios ativos de extremidades
Paciente deitado
Exercícios ativos de joelhos e coxofemoral
Dissociação de tronco/coxofemural

· STEP 3 – consumo calórico 3 a 4 METs
Paciente em pé
Exercícios ativos de MMSS (movimentos diagonais e circundução)
Alongamento ativo de MMII ( quadríceps, adutores e tríceps crural)
Deambulação: 35m

· STEP 4 – consumo calórico = 3 a 4 METs
Paciente em pé
Alongamento ativo de MMSS E MMII
Exercícios ativos de MMSS (movimentos diagonais e circundução)
Exercícios ativos de MMII (flexão-extensão e abdução/adução)
Deambulação: 50m-25m lentos/25m rápidos ensinar contagem de FC (pulso)

· STEP 5 – consumo calórico = 3 a 4 METs
Paciente em pé
Alongamento ativo do MMSS e MMII
Exercícios ativos de MMSS (dissociados)
Exercícios ativos de MMII (flexão-extensão e abdução/adução)
Rotação de tronco e pescoço
Marca passo com elevação de joelhos
Deambulação: 100m (checar pulso inicial e final)

· STEP 6 – consumo calórico = 3 a 4 METs
Paciente em pé
Alongamento ativo de MMSS e MMII
Exercícios ativos de MMSS e MMII (dissociados), associados á caminhada
Descer escada lentamente e retornar de elevador (um andar)
Deambulação: 165m (medir pulso inicial e final)
Instruções para continuidade dos exercícios em casa

· STEP 7 – consumo calórico = 3 a 4 METs
Continuação do STEP 6
Descer e subir escada lentamente (um andar).

Qualquer tipo de exercício aeróbico sustentado é recomendado para a reabilitação pulmonar. A atividade com os membros inferiores são recomendadas para aumentar a tolerância ao exercício. Exercícios aeróbicos com os membros superiores, ergômetro de braço ou pesos livres também devem ser incluídos, a fim de melhorar o desempenho no exercício com os braços. A combinação do treinamento e membros superiores e membros inferiores no programa de reabilitação têm como objetivo melhorar o estado funcional (FROWNFERTER e DEAN, 2004).
Segundo Regenga (2000), a ocorrência de hipoteção arterial sistólica (decrécimo > 15 mmHg em relação á PA Sistólica basal) durante a realização dos exercícios é considerada mau prognóstico devido ao fato de que a incapacidade de manter ou aumentar a pressão sistólica com incremento do esforço, sendo critério de exclusão do programa de reabilitação cardiovascular. A progressão da intensidade de esforço e a manutenção ou não do tratamento deve obedecer alguns critério: manutenção da estabilidade clinica, adequada resposta da FC e PA, boa disposição do paciente, adequada resposta ao tratamento medicamentoso proposto e a execução ou não de terapia invasiva (cateterismo cardíaco, angioplastia e revascularização do miocárdio). Se durante a realização do programa o paciente apresentar sinais de ICC ou de intolerância aos esforços deve-se evitar a progressão do mesmo até sua estabilização.

Os exercícios respiratórios e o treinamento ventilatório podem assumir muitas formas, incluindo respiração diafragmática, respiração segmentar, treinamento muscular ventilatório, treino de resistência inspiratório, espirometria de incentivo e técnicas respiratória para o alivio da dispnéia por esforço, entre as diretrizes para ensinar exercícios respiratórios deve se explicar ao paciente os objetivos e a base teórica dos exercícios respiratórios ou do treino ventilatório especifico a seus comportamentos e suas limitações funcionais. Estimular o paciente a práticar padrão respiratório correto em uma variedade de posições, em repouso e com atividade. Não permitir ao paciente iniciar a inspiração com os músculos acessórios e o tórax superior. Ensinar que o tórax superior deve estar relativamente quieto durante a respiração. Deixar o paciente fazer apenas três ou quatro inspirações e expirações profundas por vez para evitar hiperventilação. As técnicas de respiração controlada, que enfatizam a respiração diafragmática, são elaboradas para melhorar a eficiência da ventilação, diminuir o trabalho da respiração, aumentar a excursão (decida ou subida) do diafragma e melhorar as trocas gasosas e a oxigenação. Os exercícios de respiração diafragmática também são usados para mobilizar as secreções pulmonares durante a drenagem postural (JOHNSTON e CARVALHO, 2006).

Incentivo é uma forma de treinamento ventilatório que enfatiza inspirações sustentadas máximas. Um termo sinônimo é manobra inspiratória máxima mantida, que é feita com ou sem uso de um incentivador respiratório. O paciente respira por um espirômetro que provê feedback visual ou auditivo enquanto ele inspira o mais profundamente possível. A espirometria de incentivo aumenta o volume de ar inspirado e é defendida primariamente para prevenir o colapso alveolar e as atelectasias em pacientes pós-operatórios e fortalecer músculos inspiratórios fracos (LEGUISAMO e KALIL e FURLANI, 2005).

Segundo Dias et al, (1992) a expansão costal lateral é uma técnica particularmente útil para fortalecer as musculaturas inspiratórias e automaticamente melhorar a ventilação pulmonar. O paciente pode estar sentado ou em decúbito dorsal com os joelhos flexionados e pés apoiados. O terapeuta posiciona as mãos ao longo da face lateral das costelas inferiores para fixar a atenção do paciente nas áreas em que o movimento deve ocorrer. Pedir para o paciente inspira e assim sentir a caixa torácica mover-se. A medida que ele inspirar, colocar pressão nas costelas com a palma das mãos, a aplicação da resistência manual deve ser suave na área inferior das costelas para aumentar a percepção sensorial a medida que o paciente inspira profundamente.



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